吴 玲 霞

 当前，我国已进入人口老龄化快速发展期。据统计，到2014年底，我国60周岁及以上人口21242万人，占总人口的15.5%，65周岁及以上人口13755万人，占总人口的10.1%。根据目前的发展速度，2052年年我国老年人口将达到4.87亿，占总人口的34％。随着老龄人口数量持续增长，照料和护理问题日益突出，养老服务需求日益增长。国务院2013年９月６日印发的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式。2015年3月30日，国务院办公厅正式发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，其中重点强调了“医养结合”、“中西医并重”、“多元发展”等内容，其中“医养结合”的内容，是医养结合指导性的基本原则，也是未来的发展方向。

近期，我们对鼓楼区医养结合工作的开展情况进行了专题调研，取得了一定的成绩，但也还存在不少问题。

一、基本情况

（一）鼓楼区老年人基本情况

我区现有60岁以上老年人口202382人，占户籍总人口的21.08%；100周岁以上老年人口69人；80岁以上的高龄老人占老年人口的14.76%。表现出以下三个方面的特点：一是人口总数位列全市第一，无论户籍人口还是常住人口，鼓楼区均位列全市第一，人口密度大。二是高龄化增速快，即高龄老人的增长速度快于人口老龄化的速度增长，高龄化趋势明显。三是老年人占比高，我区老年人口占总人口的比重高于全国、高于全省、高于南京市，属于典型的老龄化人口地区。

南京市人口情况一览表（截止2013年底）

（二）鼓楼区医疗卫生机构情况

全区现有各级各类医疗卫生机构347个，其中三级医院12个，社区卫生服务中心17个（政府办10个，非政府办7个），区属公共卫生单位3个（疾控中心、卫生监督所和妇保所）。

鼓楼区社区卫生服务中心一览表

（三）鼓楼区养老福利机构情况

目前，全区共有养老福利机构41家（1家目前尚未正式开放），床位6423张，其中医养结合型养老机构6家，床位1768张，占床位总数的34.5%。

二、鼓楼区医养结合工作模式

（一）社区卫生服务中心主导模式。

到目前为止，全区17个社区卫生服务中心均与就近的养老福利机构签订了医护服务协议。（4家养老机构暂不同意社区服务中心提供医疗服务），同时与27家2A级以上社区养老服务站签订服务协议，由社区卫生服务中心为养老福利机构提供正规的医疗服务。

其工作模式是：社区卫生服务中心工作人员每周2次上门为养老福利机构和社区养老服务站老人巡诊，为养老福利机构进行医疗护理、健康教育及体检等优质便捷的医护服务。与此同时，各社区卫生服务中心还积极为居家养老的老人提供医疗保健服务，每年为全区65岁以上老人免费体检，建立健康档案，对患有糖尿病、高血压等慢性病老人进行生活方式干预、用药指导，全区设立家庭免费服务病床，为行动不便的孤寡独居老人开展免费家庭病床服务，为全区百岁老人每月上门巡诊。

据统计，截止今年6月份，社区卫生服务中心为养老机构在院老人免费体检260人次。建立健康档案2100份，通过社区养老服务站巡诊服务为老人建立健康档案4600份，为需要的老人设立家庭免费病床105张。

（二）鼓励养老机构自办医疗机构模式。

根据市民政局和市卫生局联合下发的《南京市关于加快医护型老年福利机构建设的意见》（宁民福〔2012〕57号）和《关于深化我市养老服务体系与基层医疗卫生体系衔接的意见》（宁民福〔2013〕211号）文件精神，我区出台了鼓励新增床位的养老机构和已经运营的养老机构申办医疗机构相关政策，让养老机构自身为老人提供优质便捷的医疗服务。目前我区已有6家养老福利机构通过自身设立护理院为老人提供医疗护理服务，建成“养老福利机构+医疗机构”的医护型老年福利机构。与此同时，在鼓励较大型养老福利机构申请办理护理院的基础上，积极帮助规模较小、人员各方面条件有限的养老福利机构申办护理站、医务室，目前有3家养老机构正在申办医务室。

（三）上门服务模式。

当前，我区重点对失能、半失能，失独老人，孤寡老人，高龄老人开展了上门服务，医疗费用由医保和个人支付，上门服务医务人员补贴由政府补贴。由于社区卫生服务中心人手少，同时还承担着大量的基本医疗服务和基本公共卫生服务工作，目前尚无法全面开展老人的上门医疗服务需求。

三、鼓楼区医养结合工作存在的问题

（一）人员问题

一是从业人员较为紧张。根据国家《城市社区卫生服务机构设置标准》，每万人至少有3名全科医生。在国务院办公厅最新印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》文件中也明确指出，到2020年，每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。对照国家标准，我区医生和护理人员缺口很大。截止2014年，全区卫生系统现有职工1784名，其中退休人员780名，离休人员24名，占总数的45%；在编人员628名，非编人员352名，实际在职人员只占总人数的55%。以华侨路社区卫生服务中心为例，该中心服务10万常住人口，核定编制数75人，但目前该中心仅有全科医生14名（含在外全科规培及退休返聘人员）、护理人员10名（含防保科）。中心除了开设基本门诊外，还承担着医保退休职工体检、辖区内大量孕产妇、儿童保健、慢性病随访等任务。华侨路辖区内有1家养老院、2家托老所，养老院每周需一医一护上门服务2次，托老所每周需一医一护上门服务1次，仅能勉强维持运转，若全面铺开居家养老工作，人员不足是首要问题。

二是卫生人才老龄化明显。目前，全区卫生专业技术人员平均年龄43.3岁，卫生人才老龄化非常明显。

三是上升通道受限。根据编制规定，全区卫生人才高级职称编制80名，中级职称编制304名，初级职称编制264名，中高级岗位少，很难留得住卫生专业人才。

（二）医疗风险问题

上门服务会涉及到很多医疗安全问题，有些长期慢性病的老人，一旦在家中发生急症，起病本身就比较凶险，社区医生上门也不能在现场实施救治。有些可能引起严重不良反应的院内治疗手段，如输液等，也不适合在居民家中操作。

（三）收费低和医保支付难问题

1、就单位出诊费而言，医保仅允许收费10元/次（副高及以上出诊费15元/次），远远低于三级医院的会诊费。

2、家庭病床补助限额低。目前家庭病床医保支付设置条件为（参保人员长期卧床不起，且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人）：

3个月为一周期，含所有药品、治疗费、检查费等，医保允许收费1500元，远远低于三级医院单次住院结算费用，可是风险确实远远大于三级医院住院风险。医保开设家庭病床无法与门慢、门特、门统同时使用，导致患者和医院都不愿意使用。

（四）医疗机构和养老福利机构的问题

从目前已经开展的签约和上门服务工作看，存在着以下方面的问题，一是社区卫生服务中心工作不积极主动，由于上门服务增加了工作量，受制于人员、经费等限制，社区卫生服务中心没有定期上门开展服务。另外，上门服务项目偏少，不够全面，未能完全满足养老福利机构的需求。二是养老福利机构认识有误区、配合不到位。养老福利机构认为社区卫生服务中心上门服务有政府补贴，理所当然要为他们提供免费服务，甚至认为这是卫生服务中心新增的业务，是赚钱的事情，所以配合上不到位，甚至有抵触，部分养老机构甚至不同意社区卫生服务中心提供医疗服务。此外，医疗机构和养老福利机构双方的职能分工也没有明确的界定，对服务质量、效果也没有一个统一的评价标准。

（五）居家养老工作不够规范。主要表现在家庭病床开设不够，未能完全满足居民的实际需求。

四、鼓楼区医养结合工作的未来发展思考

（一）明确界定职责，调动供给双方积极性

通过制定政策，对社区卫生服务中心和养老福利机构的职责范围进行明确的规定，以法定协议形式建立具体明确的合作项目，确认双方责任与义务，确保双方密切配合、高效运转。同时，对养老福利机构自办的医疗站（所）进行业务指导和托管经营，确保其具有医疗服务资质，能够开展符合医疗规范的经营项目。

（二）培养专业人才，提高专业化服务水平。

一是严格按国家和省市规定，扩充卫生人才数量，确保达标。二是加大对全科医生的培训力度，确保医养结合工作由专业人员完成。三是制定家庭医生工作规范，明确出诊项目，服务内容。同时，对家庭医生开展医养结合工作给予资质上的许可，其执业地点要给予进一步扩大和明确。四是利用社区的中、高职称护理人员，培养一批医助人员，既弥补现阶段养老院医务人员的缺口，又充分发挥了资深护士的作用。

（三）倡导政府主导，提升医养结合工作质量

一是倡导政府主导，鼓励社会机构参与。当前，养老福利机构管理水平参差不齐，对于医养结合业务性工作也是一知半解，需要政府职能部门给予规范和明确，要加强对养老福利机构的监管，确保这些机构能够密切配合开展好医养结合工作。二是在工作经费上予以倾斜，专项资金予以补助，同时确保专款专用，足额到位。三是医保政策上需要突破。积极向省市反映，在医养结合工作上给予更多的医保政策扶持，确保医养结合工作可持续发展。

（四）鼓励多方参与，发挥基层单位的积极因素

社区居委会作为一个基层自治组织，不仅对辖区居民的构成十分了解，而且上门看望老人也是他们职责内的工作之一。在开展医养结合工作中，首先就是要发挥社区居委会的积极因素，给予他们一定的专项工作经费，由居委会抽调专人专门负责此项工作，从而提高医养结合的覆盖面和工作质量与效果。其次，要培育引进社会组织专门开展医养结合工作，给予他们政策和技术上的扶持，让他们发挥医疗机构与养老福利机构之间的桥梁作用，同时承接部分医疗机构的职能，更为广泛有效的开展好医养结合工作。

（五）扩大服务内容，助推医养结合工作效果

在养老福利机构开展生活照料的基础上，由社区卫生服务中心提供疾病预防保健、健康管理、康复等基本公共卫生和医疗服务。根据不同人群的需求制定个性化的服务包，让居民进行菜单式的选择服务。同时，帮助和指导养老福利机构在内部设置生活照料区、失能半失能护理区、康复养护区和临终关怀区，从而全面落实医养结合的具体精神。

 （作者系区人大代表，幕府山卫生服务中心康服部副主任）