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做好医养融合 实现老有优养

发布日期: 2016 - 05 - 10 浏览次数: 字体:[ ]

——鼓楼区医养融合工作现状调查及对策建议

市人大代表鼓楼区五组

随着中国逐步进入老龄化社会,老有所养、老有所医已经成为备受群众关注的社会问题。“医养融合”是指将医疗康复保健与养老相结合的新型养老服务模式,既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务,更重要的是包括疾病诊治、护理、预防、康复以及临终关怀等医疗康复保健服务。我们市人大鼓楼第五代表组根据要求,对鼓楼区卫生系统进行了定向定点调研视察和检查活动,围绕人民群众关心的医疗、养老问题,多次走访养老院、社区托老站、基层卫生机构,对医养融合工作开展情况进行了调查分析,在此基础上提出相应的对策建议。

一、发展现状

(一)人口老龄化总体现状

鼓楼区现有60岁以上老年人口202382人,占户籍总人口的21.08%,100周岁以上老年人口69人,80岁以上的高龄老人占老年人口的14.76%,高龄老人的增长速度快于人口老龄化的速度增长,高龄化趋势明显,老年人口占总人口的比重高于全国、高于全省、高于南京市。我区人口老龄化存在基数大、增速快、寿龄长、空巢老人多等特点,因此开展医养融合工作任务重、难度大、困难多。

(二)医养融合工作开展情况

全区现有各级各类医疗卫生机构347个,其中三级医院12个,社区卫生服务中心17个(政府办10个,非政府办7个),区属公共卫生单位3个(疾控中心、卫生监督所和妇保所)。目前全区养老福利机构共41家(1家尚未正式开放),床位6423张,其中医养结合型养老机构有金康(新门口)、金康(石头城)、瑞海博(三牌楼大街)、红十字(工人新村)、国悦颐养服务中心、易发红日6家,床位达到1768张,占床位总数的34.5%。

1、依托社区卫生服务中心开展医养结合。全区现有社区卫生服务中心17个,均与就近的养老福利机构签订医护服务协议(4家养老机构暂不同意社区服务中心提供医疗服务),与27家2A级以上社区养老服务站签订服务协议,医护人员每周2次上门为养老福利机构和社区养老服务站老人巡诊,为养老福利机构进行医疗护理、健康教育及体检等优质便捷的医护服务。在为养老福利机构老人提供优质便捷的医护服务同时,积极为居家养老的老人提供医疗保健服务,每年为全区65岁以上老人免费体检,建立健康档案,对患有糖尿病、高血压病等慢性病老人进行生活方式干预、用药指导,全区设立家庭免费服务病床,为行动不便的孤寡独居老人开展免费家庭病床服务,为全区百岁老人每月上门巡诊。截止今年6月份,社区卫生服务中心为养老机构在院老人免费体检260人次,建立健康档案2100份,通过社区养老服务站巡诊服务为老人建立健康档案4600份,为需要的老人设立家庭免费病床105张,以上工作的开展在使全区老年人得到了优质便捷的医护服务的同时,也有效地延伸了我区的社区卫生服务,促进了社区卫生服务体系的全覆盖。

2、推进养老机构设立医疗机构满足医疗服务需求。根据市民政局和市卫生局联合下发的《南京市关于加快医护型老年福利机构建设的意见》(宁民福〔2012〕57号)和《关于深化我市养老服务体系与基层医疗卫生体系衔接的意见》(宁民福〔2013〕211号)文件精神,鼓励新增床位的养老机构和已经运营的养老机构申办医疗机构为老人提供优质便捷的医疗服务。目前我区已有6家养老福利机构通过自身设立护理院为老人提供医疗护理服务,建成“养老福利机构+医疗机构”的医护型老年福利机构。鼓励较大型养老福利机构申请办理护理院的同时,积极帮助规模较小、人员各方面条件有限的养老福利机构到我局申办护理站、医务室,区卫生行政部门从申办流程、现场设置指导、人员相关培训上均予以帮助,引导养老福利机构设置护理院、站,在全区形成医养结合的良好局面,目前有3家养老机构正在申办医务室,区卫生行政部门也已制定相关措施加快养老机构内设医疗机构的审批流程,加快推进全区医养结合工作。

3、鼓励社区卫生服务中心为居家养老开展上门服务。目前全区社区卫生服务中心承担着基本医疗服务和基本公共卫生服工作,目前尚无法全面开展老人的上门医疗服务需求,多次与社区卫生服务中心人员召开沟通协调会,按照分步推进原则,现阶段重点对失能、半失能、独居老人开展上门服务,医疗费用由医保和个人支付,上门服务医务人员补贴由政府补贴。

二、存在问题

1、人力资源严重不足

目前南京市每千名老人拥有养老床位28.5张,随着我市人口老龄化的加速,明显不能满足大部分老人在“机构养老”的需求,社区、居家养老势在必行。目前全市受过专业训练的老年康复护理人员的缺口非常大,而基层医疗机构人力资源更是严重不足,空编率高,医疗护理人员严重缺乏。基层医疗机构承担现有的基本医疗服务和国家十二大类45小项基本公共卫生服务任务已经是捉襟见肘,此外很快还要面临分级诊疗制度下基层首诊的艰巨任务,再开展医养融合工作实在是力不从心。

按照江苏省《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》要求,社区卫生服务中心每万名居民配备3名全科医师,3名全科护士,1名公共卫生医师。目前我区医生和护理人员缺口很大,截止2014年,全区卫生系统现有职工1784名,其中退休人员780名,离休人员24名,在编人员628名,非编人员352名,卫生专业技术人员平均年龄43.3岁。卫生人才老龄化明显,无法满足基本医疗和公共卫生服务需求,且中高级岗位少(高级职称80名,中级职称304名,初级职称264名)。基层人才队伍总数严重不足、人才结构比例失调是目前突出的问题。例如鼓楼区华侨路社区卫生服务中心服务10万常住人口,核定编制数75人,但目前仅有全科医生14名(含在外全科规培及退休返聘人员)、护理人员10名(含防保科)。中心除了开设基本医疗门诊外,还承担着医保退休职工体检,辖区内大量孕产妇、儿童保健,慢性病随访等任务。华侨路辖区内有一家养老院、2家托老所,养老院每周需1医1护上门服务2次,托老所每周需1医1护上门服务1次,目前人员情况勉强维持运转,若全面铺开居家养老工作,人员不足是很大的问题。

2、医疗风险缺少法律保障

在调研走访过程中,绝大多数社区、居家养老的老人,以及没有内设医务室或护理站的养老机构,均提出希望基层医疗机构医护人员能提供上门打针、输液、插管、急救等医疗服务。基层医疗机构对此却有很多疑虑和无奈。因为上门医疗服务会涉及到很多安全和技术问题。有些长期慢性病的老人,一旦在家庭发生急症,起病本身就比较凶险,社区医生即使上门也没有条件在现场进行有效救治,如不及时送医院救治反而耽误病情,甚至引发纠纷。另外,有些可能引起严重不良反应的院内治疗手段,如输液等,也不适合在居民家中操作。目前上门输液、居家护理等相关保障法规条例体系尚欠缺。一旦出现问题,医疗机构得不到法律保护,将会陷入非常被动的境地。

3、物价、医保政策制约

基层医疗机构很多医疗服务项目物价收费标准过低,甚至有的医疗服务项目没有收费标准,医疗保险支付政策不完善等已成为制约医养融合发展的瓶颈。如单次出诊费仅允许收费10元/次(副高及以上出诊费15元/次),远远低于三级医院的出诊费,有时连付来回路费都不够。导尿(4元/次)、吸痰(2.3—4.4元/次)、插胃管(10元/次)等治疗项目收费仍使用十几年前的标准,尚不如修车、补鞋收入,与经济社会发展现状严重脱节。再如医保家庭病床补助限额偏低,远远低于三级医院单次住院结算费用,可是风险却远大于三级医院住院风险。医保还规定家庭病床无法与门慢、门特、门统同时使用,该政策导致患者和医院都不愿进行家庭病床的开设。现行的医保政策尚未将“医养融合”服务纳入支付范围,物价部门未对该项目编码及核定价格,医保未核定相关支付范围和支付标准。

4、缺乏有效激励机制

南京市医养融合工作主要依托基层医疗机构来开展,而其实行绩效工资后,绩效总额不能突破,激励机制调控空间过小,不能有效拉开档次,不能充分调动医务人员的积极性和创造性。这使得当前基层医务人员普遍工作积极性不高,再加上本身人员紧缺、任务压力大,部分管理者也对医养融合工作开展抱着观望和敷衍态度,严重影响了医养融合工作的有序良性发展。

三、对策建议

医养融合工作还在不断地探索和推进。对于目前存在问题,调研组在广泛集纳了群众、养老院、社区托老站、基层医疗机构、社委会、卫生行政部门等单位个人的意见,在此基础上提出相关建议:

1、加强基层医疗机构人才培养和引进,强化人才队伍建设,提升医养融合服务能力。

人力资源问题是解决医养融合工作全面推展的关键所在。目前基层医务人员工资待遇少,社会地位低,工作条件差,职业前景不明朗,这导致基层医疗机构很难吸引和留住卫生人才。此外,人社、编办、财政等部门各自强调自身政策限制,导致基层卫生人事招聘政策过紧,很难招聘到急需人才。基层卫生人才队伍紧缺矛盾日益突出。建议人社、编办、财政等部门要解放思想,加强协调,切实解决基层卫生用人困难。一是对紧缺急需而又难以招到的专业放宽13的开考比例;二是研究制定向社区卫生服务倾斜的薪酬制度,吸引优秀人才到社区卫生服务中心工作;三是建立区域内人才柔性流动机制,通过社区卫生服务中心与二、三级医院签订协议、以挂编流动等方式,建立高级人才下社区、社区医护人员定期进修培训的绿色人才培养通道;四是制定适合社区卫生服务的职称系列制度,在职数与聘任上有所倾斜。例如在现有中级及以上职称编制数基础上,增加10%的任职职数作为引进、留住人才的配套政策;五是各区公开招聘、择优进编可采取“区管院用”办法以减少招考指标流失。

2、制定全市社区“医养融合”家庭医疗服务规范,提供政策依据,推动“医养融合”服务的可持续发展。

南京市“医养融合”目前还没有相应的服务规范。医疗活动无规范保障、部门认可,医务人员开展服务就会有思想顾虑,因为一旦出现了医疗纠纷,要担负的责任太大。对患者而言,如果医师的执业行为没有依据,也会降低其的信任感、安全感。制定社区“医养融合”家庭医疗服务规范,不仅可以降低医师的执业风险,也有利于保障服务质量和服务安全,和谐医患关系。建议南京市尽快出台全市社区“医养融合”家庭医疗服务规范,对医养融合每项服务的提供者、适用对象、流程步骤、标准要求等作出具体明确规定,推动“医养融合”可持续发展。

3、物价、人社部门应加强协调,重视政策导向,完善物价、医保等政策措施的配套。

我们建议相关部门加强调研,适时调整符合我市经济社会发展现状、合理体现基层医务人员劳务价值的基层医疗项目价格体系,优化家庭医疗服务价格结构,完善医疗保险支付政策,促进医养融合工作健康发展。与此同时,应在充分调查研究的基础上,针对家庭医疗服务实践中出现的新要求,按照价格管理权限,积极向上级有关部门反映,进一步规范和完善家庭医疗服务项目政策,为日趋增长的家庭养老医疗服务需求提供价格政策支持,更好地满足群众养老医疗卫生服务需求。

4、加大财政扶持力度,完善绩效激励机制,保证基层人员工作积极性的调动。

当前基层卫生的绩效评价体系比较单一,部分医务人员收入下降,调控空间偏小,绩效封顶,这使得一线骨干工作积极性下降,导致医养融合工作推动缓慢。我们建议,一是建立科学有效的激励约束机制,合理划分绩效工资的比例,考核结果与工作人员收入待遇相结合,发挥好考核结果的导向作用;二是争取政府财政的支持,落实医养融合专项经费,探索建立医养融合信息管理平台,探讨政府向基层医疗机构购买养老医疗服务的运作机制,提高医养融合服务实效;三是建立具有激励性的定额财政补助政策,把基层医疗机构经常性收支结余部分用于改善职工待遇和基层单位发展,充分调动基层医务人员工作积极性。

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