洪 梅
人口老龄化是当前面临的一项突出问题。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出推动医养融合发展。“医养结合”是医疗和养老相结合的养老模式，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，其优势在于整合养老和医疗两方面资源，为老人提供持续服务。近年来，全国各地包括我市的医养结合都有试点和推广。通过对区民政局、热南街道，以及清江花苑、白云亭等社区的走访调研，我们认为我区的医养结合模式值得肯定，但还需要进一步改进现状、有力推广。
一、目前的养老现状
我国目前养老的形式有居家养老、社区养老和机构养老等。其中，居家养老（服务）为主，即以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务。服务内容包括生活照料与医疗服务。主要形式有两种：由经过专业培训的服务人员上门为老年人开展照料服务；在社区创办老年人日间服务中心，为老年人提供日托服务。社区养老是以家庭养老为主、社区机构养老为辅，在为居家老人照料服务方面，又以上门服务为主、托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。这种模式的特点在于：让老人住在自己家里，在继续得到家人照顾的同时，由社区的有关服务机构和人士为老人提供上门服务或托老服务。如：小市社区卫生服务中心开展家庭医生签约式服务，把老年慢性病患者作为重点签约对象，优先覆盖、优先签约、优先服务；对辖区居民高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性病进行规范管理等，就是社区养老。这种模式还没有普及到所有社区卫生服务中心，需要积极推广。机构养老是以养老机构为主导，为老年人提供解决日常生活困难的社会化养老服务模式。养老机构为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性服务，如养老院、敬老院等。
2013年12月，我市召开养老服务“医养融合”工作现场推进会，提出对入住养老机构的老人，按照新设、协议、引进、转型、增设和延诊等形式进行，由合作医疗机构为老人提供相应的医疗保健服务；对选择居家养老的老人，由区域内的基层医疗卫生机构与社区居家养老服务中心签订协议，根据老人和家属的需要，为符合上门医疗条件的老人提供上门医疗和卫生保健服务；对有养老需求的社会老人，实行有偿上门服务，根据物价部门规定合理收费，政府加大扶持补助力度，采取社会公益和市场运作相结合的办法。
二、依然存在的问题
通俗地说，目前普遍的情况是，养老院不方便就医、医院里又不能养老，老年人一旦患病就不得不经常在家庭、医院和养老机构之间奔波。由于老年慢性病康复时间长，往往是治疗结束而护理和康复未结束，一些患病老人为方便就医，把医院当成养老院，占床严重，使得大医院一床难求，真正需要住院的患者住不了。而机构养老尚不能满足老年人医疗和养老需要，受经济条件、传统思想、认同感等因素的影响，机构养老并不是当前养老的主要形式。一方面，机构数量不足，供需矛盾突出；另一方面，服务能力不足，养老机构提供的服务项目单一，多为日常生活照护，仅有少数能够提供医疗服务，部分养老机构存在设施条件差、活动空间狭小等问题，且护理人员普遍年龄偏高、文化程度较低、人员流动性大，因此养老机构提供的服务数量和服务质量并不能满足老年人养老和医疗的需要。
同时，无论是医疗机构改制或养老院服务项目拓展，普遍遭遇发展建设资金不足的难题；由于不能获得医疗机构身份、不能纳入医保定点单位，也影响了众多养老院转型为医养机构；而缺乏老年医疗护理专用人才，则是养老机构和医疗护理机构面临的共同难题。
我国养老机构由民政部门管理，居家养老服务由老龄委主办，医疗事业由卫生部门主管，分而治之的格局造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补，老人的医养问题得不到有效保障。目前我区养老机构经营管理模式，一是由政府全资经营，如鼓楼区社会福利院，服务较好、收费低廉，老人预约排队已到10年之后；二是政府与社会个体共同投资，如鼓楼区金康老年护理中心，收费标准随租赁经营场所租金、期限的变化而变化；三是由社会组织或个体投资经营，如银杏树养老院，收费较高，多数老人不愿入住。以上三种模式的共同特征是养老院只是简单的老人生活护理，医疗服务项目不能真正有效地满足入住老人的需求。
三、改进的措施及对策
其一，政府应发挥主导作用。对“医养结合”养老机构实施卫生准入、民政扶持、医保定点等扶持政策，由卫生部门核准“医养结合”养老机构成为有医疗资质的机构，由民政部门确认其非营利性并纳入医保。相关部门加强合作，制定相应的配套政策，建立统一完善的养老和医疗服务标准，规范医疗护理行为，保障老人的养老和医疗需求。这样既解决老人的医疗和护理难题，又减轻了老人及家属的经济负担和精神压力，同时还能促进养老行业护理水平的提高和老年医疗康复产业的发展。
建议卫生、社保、民政和老龄等政府职能部门进一步加强横向联系、打破条块分割，明晰“医养结合”型养老机构的服务性质、服务主体、服务对象和服务范围，制定和完善统一具体的机构建设标准、设施标准、从业人员上岗标准、服务标准和管理规范，建立健全机构星级评定制度和评估制度，进而设定“医养结合”型养老机构的准入和退出机制。同时，建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构，整合各职能部门的相应资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费以及民政和老龄部门用于机构养老和居家养老服务的补贴等，形成统一的支付体系，对“医养结合”型养老机构给予整体的资金扶持。
其二，推广“社区卫生服务中心”成为养老主要模式。目前我区社区卫生服务中心建设已比较完善，且都毗邻居民区，我们认为可以运用现有资源，开展医养融合的新尝试。在规模较大、有病房的社区卫生服务中心设立康复病区，如幕府山社区卫生服务中心依托南医大二附院的医疗资源成立康复病区，让患有慢性病的老人离开医院也可以得到康复锻炼，既避免了对三级医院有限床位的长期占用，又解决了居家休养缺乏指导而影响康复的难题。这样的模式应该大力推广。对于规模比较小的社区卫生服务中心，可以联合附近的养老机构成立康复病区，这样也是响应国家的医改新政策，三级医院和社区卫生服务中心各司其职，又互相联合，形成点对点、面对面的辐射。
支持成立由发改、卫生、民政、财政、物价、人社等部门组成的医养融合服务工作组，制定发展规划，协调部门关系，出台扶持政策，切实支持社区卫生服务中心转型为医养融合的服务体。卫生部门——明确转型后的社区卫生服务中心等级不变；简化对老年病医院、康复医院、护理院等紧缺型医疗机构的审批手续；出台规模设置、设施建设及康复项目、护理服务标准等质量评估规定。人员统一管理，身份与编制待遇不变，保障其权益；利用医院和高校资源，进行在职教育与培训，帮助他们获取康复医师等职业发展的从业资格，提高医养融合服务水平与质量。民政部门——强调养老机构与医院的携手衔接、协同联动，共同培育医养融合市场；对养老护理的床位费给予补贴，积极支持医养融合体的发展。财政部门——对转型的社区卫生服务中心用于场地、设备、设施等用途的资金给予补助；通过政府补贴，提高人员待遇，稳定队伍。物价部门——逐步调整老年康复护理服务项目的收费标准，重点支持体现技术与服务价值。人社部门——夯实医养融合服务体的物质基础。在医保报销方面，医养融合服务体纳入定点，确保医保费用预算指标合理增长，加大对慢病、大病费用的支付额度；健全监管制度，做好医疗机构费用的控制和质量监管，切实保障参保老人权益。在长期护理费用方面，建立长期护理保险制度，促进长期护理保险与医保制度的衔接与互助。
其三，引入商业保险支持医养发展。鼓励商业保险机构设计开发适合医养融合的商业保险，如护理保险、健康寿险、意外险等险种，发挥其风险分担作用，从总体上降低老年人的支出压力。
我们的另一设想在不远的将来，由政府牵头建立医养融合服务体。这一服务体应该占有一定面积的土地，分为几个功能区的建筑，在内部设置医疗区、生活照料区、慢病治疗区、失能护理区、康复养护区和临终关怀区，通过能力评估和服务需求评估，分别收养基本生活自理能力程度不同的老年人。医疗区具备三级医院的功能，康复区可以是慢病需要康复的老人，养老区自然是相对健康颐养天年的老人。医养融合服务体资金来源可以是招商引资，管理可以是分层分片又集中归口的模式。
总之，政府要充分认识到多元主体的整合有助于形成一个具有示范效应的服务规划和供给链条。要紧密结合本地实际情况，科学制定养老服务体系总体建设规划，将“医养结合”养老模式纳入经济社会建设发展总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划。同时，应进一步完善和落实各项优惠政策，建立“医养结合”养老模式发展专项基金或设立养老基金会，鼓励和引导银行增加对“医养结合”型养老机构建设项目的信贷支持，对新建的“医养结合”型养老机构建设用地采用划拨方式或明确土地出让金的优惠标准，推动税收优惠政策进一步细化、量化、可操作化，从而吸引更多的社会力量参与“医养结合”养老模式的建构与拓展。
不远的将来，拥有完善的法律政策、充足的资金配套以及训练有素的医护人员的医养结合模式，必将使我们大家度过愉快幸福的老年生活！
（作者系区人大代表，南京医科大学第二附属医院心内科副主任）