我国已进入老龄化社会，且老龄化高龄化程度逐年加剧，老年人疾病医疗、康复护理等问题成为养老问题不可回避的课题。2013年9月国务院出台《关于加快发展养老服务的若干意见》提出了“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”的发展思路，各地结合实际通过试点示范积极探索发展路径，取得积极成效。本文从推进医养融合发展的意义、探索实践、困难问题和建议作了如下粗浅思考。
    一、医养融合发展是健康老龄化的必然要求
    “医养融合”是养老服务的充实和提高，就是重新审视养老服务内容，将老年人健康医疗服务放在更重要的位置，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。所谓“医养融合”发展，就是医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，和养老资源相互融合、相互促进，满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，进而整体提升养老服务水平。“医养融合”发展是健康老龄化的必然要求。
    1.老年人健康状况普遍不佳和家庭照顾能力弱化的现实，势必造成医疗服务衍生到养老领域的需求异常强烈。有数据表明，60岁以上老人患病率是全体人群的3至5倍。中华医学会老年医学分会专家指出：“老年人真正健康的只占5%，80%—90%的老年人是慢性病群体和亚健康群体。”目前我国城乡失能和半失能老人超过3700万，占老年人口总数的19%，高龄老人突破0.23亿，慢病老人和空巢老人双双突破1亿大关，全国至少有100万个失独家庭，且每年以约7.6万个的数量持续增加。就南京市而言，户籍老人120多万，80岁以上高龄老人18万，失能半失能老人已过15万，占老年人总数的10%以上，目前入住养老机构的1.8万名老人中，失能、半失能老人占76%。老年人患病后更易加重和恶化，消费更多的医疗资源，据青岛市卫生统计数据显示，老年人医疗费用消耗了近80％的总医疗费用。随着老年人口迅速增加和高龄化趋势的发展，导致了老年人医疗消费必将日益膨胀。而另一方面，执行了30多年的独生子女政策后，我国也是一个少子化社会，随着第一代独生子女的父母步入老年人行列，在现代社会竞争激烈、生活节奏加快背景下，家庭对老年人的照顾功能不断弱化，使得老年人医疗康复护理问题更加突出，迫切需要医疗服务与养老服务相融合。
    2.医养融合发展是解决医疗机构难以满足老年人长期医护服务需求和养老机构无力承担老年人医疗护理康复服务的有效途径。传统观念上疾病治疗大多是对已发病的治疗，所以医院对老年人疾病治疗一般也仅是对症处理。老年人一旦患了病，恢复期较长且病情复杂，对其疾病对症治疗后存在的康复护理、精神护理、社会心理等问题需要后续控制和管理。从优化平衡医疗资源充分发挥医疗资源最大社会效益的角度看，有限的医疗资源，难以承受被老年人长期住院占用。而老年患者住院治疗后普遍需要进行长期的医疗护理，许多老年人主观意愿上不愿意长期反复往返于医院和家庭或医院和养老机构间，长期住院从而得到医院专业医疗护理服务的意愿非常强烈。在当前医疗资源尚稀缺现状下，医疗机构承担着十分繁重的疑难重症诊疗任务，不能满足老年人长期住院进行治疗、康复和生活养护的要求。虽然近年来养老机构建设长足发展，养老床位与入住需求矛盾得到缓和，但从养老服务功能来看，总体上仅限于满足老年人吃饱、穿暖、住好，防走失、防意外死亡等基本生活需求，功能单一、条件简陋，普遍不具备医疗和康复服务能力，无力为失能半失能老人以及患病老人提供科学专业的医疗康复护理服务，甚至部分突发疾病老人难以及时发现救治，轻则不能及时减缓老人病痛，重则延误最佳治疗时机。近年来医养融合型养老机构运营的实践证明，养老机构的医疗能力已成为老人及其家庭选择是否入住的重要考量。
    3.医疗卫生服务和养老服务相融合，有利于整体提升养老服务水平，促进老龄化社会的整体发展。目前我国医疗机构和养老机构二者之间普遍互相独立，自成系统，老人在健康状况和自理能力面临困难时，往往不能得到及时有效地治疗，不得不经常往返于家庭、医院与养老院之间，既耽误治疗、增加费用，也给家属增加了负担。医疗卫生资源和养老资源相互融合、相互促进，老年人养老过程中病前、病中、病后三个相互关联的阶段能得到持续科学专业的护理照料。通过在老年人日常生活照料中巡诊、体检和饮食起居专业指导等，加强老年人疾病预防，降低老年人患病机率，患病后能便捷就医、尽快对症救治，救治后进行有效的康复护理，不仅减少了老年人在医院和养老机构之间往返奔波，降低看病就医成本，也使患病老人得到及时有效治疗。医养融合能极大地提升老年人总体健康水平，大大提高养老服务能力和水平，真正促进健康老龄化，促进老龄化社会的发展。
    二、医养融合发展的探索与实践
    1.他山之石
    2013年国务院《关于加快发展养老服务的若干意见》要求推动医养融合发展和健全医疗保险机制。河南、湖北、上海、广州、深圳等多个省市已经开始摸索“医养融合”发展模式，并取得一定成效。河南省推出了老年医养协作联盟，通过医院牵头、养老院加盟，实现区域内医养协作、双向转诊。湖北省四种模式开展“医养融合”试点：一是在试点医疗机构内部开设老年病科；二是实施居家养老医疗服务，由试点机构与辖区老年人家庭签订医疗契约服务协议，组建家庭医疗保健服务团队或确定责任医生，定期开展上门诊视、健康体检、保健咨询等；三是托管养老机构医疗业务；四是举办医养融合机构，鼓励有条件的试点机构改造成医养融合机构或护理院，或者与社会资本合作兴办医养融合机构或护理院。上海家庭和社区养老的“医养融合”服务主要以社区服务的形式实现，具体的形式有家庭病床、家庭医生、日间照料中心、举办健康培训、讲座，社区提供的助医活动等。广州市养老服务业综合改革将创新医养融合发展模式作为重点试点内容之一，支持有条件的养老机构设置医疗机构，引导并鼓励养老机构就近与基层医疗机构建立长期合作机制，完善医保报销制度，解决老年人异地就医结算问题；试点家庭医生式签约服务，提高在基层首诊和由基层转诊的签约者医保支付比例和医保门诊统筹比例，以医保支付政策为引导，进一步完善基层首诊和双向转诊的激励机制。
    2.省市探索
    面对江苏近1500万老年人养老和医疗的强烈需求，我省在鼓励兴办护理型养老服务机构上作了积极探索，重点发展护理型养老机构成为共识，2012年省民政厅和财政厅出台《关于鼓励兴办护理型养老服务机构的通知》，对新增护理型养老床位对养老服务机构按照一定标准给予0.3至3万元的财政补贴。
    同年，南京市民政局和卫生局联合出台了《关于加快医护型老年福利机构建设的意见》，首次提出了推进全市医护型养老福利机构建设的目标、措施和要求。
    南京市民政局、卫生局还选择秦淮区作为试点，秦淮区民政局、卫生局以《秦淮区“健康养老惠民”行动实施方案》，对“医养融合”的形式、内容等作出了规定，在养老机构全面推开“医养融合”，指导社区卫生服务机构与养老机构负责人现场对接，签订“医养融合”服务协议，通过采取社区卫生服务中心全科团队与养老机构一一对接的服务方式，按照紧密结合模式、巡诊服务模式、指导服务模式，为秦淮区38家养老机构入住老人提供卫生保健服务，为全市养老机构老人的看病难提供了简单易学的解决方案。
    去年12月，南京市召开养老服务“医养融合”工作现场推进会，印发《关于深化我市养老服务体系与基层卫生医疗体系衔接的意见》，对深化养老体系建设中的基本医疗卫生服务，为全市养老机构、居家养老服务中心与基层医疗卫生服务机构深度合作推广秦淮区可学可行的样板，并提出了养老机构、居家养老医疗卫生服务覆盖率2015年分别达50%和40%，2020年均达到100%的目标。文件提出在形式上，对入住养老机构的老人，按照新设、协议、引进、转型、增设和延诊等形式进行，由合作医疗机构为老人提供相应的医疗保健服务；对采取居家养老的老人，由区域内的基层医疗卫生机构与社区居家养老服务中心签订协议，根据老人和家属的需要，为符合上门医疗条件的老人提供上门医疗和卫生保健服务；对有养老需求的社会老人，实行有偿上门服务，根据物价部门规定合理收费，政府加大扶持补助力度，采取社会公益和市场运作相结合的办法。
    为贯彻落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》精神，今年4月省政府出台《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》，要求全面推进医疗卫生与养老服务融合发展。对自建产权和租赁用房的护理型民办养老机构，省财政每张床位分别补助1万元和5000元。在利好政策刺激下，13个设区市和部分县市分别出台补贴标准，每张床位建设补贴再发放1000元至1万元不等、运营补贴30元至200元不等。除建设补贴外，我省还将增加运营和护理补贴力度，由补机构转向补人头，培训护理人才，提高待遇地位，引导养老机构向护理型转变，满足失能和高龄老人的医养融合需求。今年8月，南京市政府也专门出台了《关于加快发展养老服务业的实施意见》，提出了指标体系、主要任务、政策措施和工作要求。省和市两级政府政策层面确定了医养融合发展方向、指标、任务和扶持政策，必将促进医疗卫生资源与养老服务加快融合发展。
    目前，全省医养融合模式正处于起步阶段，截至今年7月，全省13个设区市和34个县（市区）均已建成百张床位以上的护理型养老院。其中，南京护理型养老院占比71%，无锡护理型床位占比59%。2011年底，南京护理型养老院只有25家，经过两年多的试点推广，现在280家养老机构中，带医护功能的达200家，140家养老院和卫生机构签订了长期合作协议。
    3．我区实践
    鼓楼区主要通过以下方式积极探索医养结合型的养老服务体系建设，提升养老服务水平。一是引进医疗资源。2005年，我区通过“租巢引凤”引进医养融合型养老机构—金康老年护理中心，到2008年，新增了石城金康护理院、瑞海博老年康复中心两家医护型养老机构，较好地解决了老年人养老和医疗问题。2013年国悦颐养服务中心、2014年易发红日养老院分别获得医疗资质，加上原有的红十字老年康复护理中心，我区医护型养老机构达到6家，医护型床位达到1732张，占床位总数5129张的33.7%，入住率都保持在90%以上。可以说养老机构的医疗能力已成为老人及其家庭选择是否入住的重要考量，医护型机构较好地担当了社会责任，走医养融合之路是“老有所医”的必然要求。二是与医疗机构合作。区民政局牵头联系，促成南京医科大学第二附属医院与区社会福利院、爱馨老年人服务中心、金色阳光老年公寓签订合作协议，由南医大二附院派专门的医疗队伍常驻三家机构，为院内老人提供上门巡诊、健康咨询、输液等基本医疗服务。南医大二附院医护人员对院内老人进行了一对一问诊，为每位老人建立健康档案。为保证医疗服务更好地开展，目前三家机构正在进行驻点医疗室的建设。另外我区还有20家养老机构与医疗机构签订了服务合作协议，这些机构较好地担当了社会责任，解决了老人的看病难题，使医养融合成为我区机构养老的新亮点、新模式。三是推行社区康复医疗项目。发挥“瑞海博老年康复中心”资源优势，扩大社区老年人康复服务覆盖面。在心贴心老年人服务中心等21个社区及社区养老服务站设立康复点，覆盖9个街道，免费为3100多名老人进行了康复训练，老人可在家门口就能享受免费的康复服务，如在社区无法康复的老人可至康复中心进行康复，2015年力争实现社区康复全覆盖。四是探索家庭医生签约服务。区小市社区卫生服务中心开展家庭医生签约式服务，把老人等慢性病患者作为重点签约对象，优先覆盖、优先签约、优先服务。2013年底，签订家庭医疗保健服务合约11595户，签约15481人，签约率达25.04%。2011—2013年家庭医师上门出诊670人次，下社区巡诊服务12.5万人次，上健康教育课248场次。建立家庭病床254床日，居民健康档案45218份、建档率73.1%，其中65岁以上老人建档9125份、建档率99.82%。开展社区人群慢性病基线调查。对辖区居民高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性病进行规范管理，其中高血压病管理4569人、糖尿病管理1337人。
    三、医养融合发展遇到的困难和问题
    1.医疗资源在养老体系内融合总体上处于供不应求状态。新建医护型养老机构的门槛高、风险大，医护型养老机构总体上占比不高。国家对医疗卫生机构的设立，从医疗卫生基础设施条件到有专业资质资格的医护人员等都有专门严格的标准和要求。建设医护型养老机构，就需要按照这些标准要求建设医疗卫生硬件设施和医疗卫生专业医护队伍，用地、工程建设、购置医疗设备、聘请专业医护人员等等投入相当大，势必增加养老服务的成本，提高养老服务价格，不仅对社会民间资本投入门槛较高，而且经营起来也存在一定的风险。家庭病床、家庭医生签约服务供不应求。
    2.医护型养老资源存在错配现状和错配风险。一是养老机构所处位置造成的资源错配。中心城区的医护型养老机构供不应求，而郊区的机构床位入住率却较低。如金康老年护理中心，城区的两个分支机构床位入住率相当高，而其在汤山的分支机构入住率却很低。但中心城区新建或改建医护型养老机构，却受医疗机构设置规划限制。就鼓楼区而言，医疗资源相对饱和，养老机构申请医疗资质困难。根据市政府《南京市医疗机构设置规划（2009－2015年）》规定，鼓楼区为医疗资源控制区，并明确规定2015年前除学校、企事业单位为内部职工、学生等设置医疗机构外，不再新设置其他门诊部、医务室、卫生室、诊所或相应规模医疗机构。二是因为医护型养老机构资源稀缺，并且收费较高，真正急需医疗养护的失能或半失能老人，往往有的因为床位不够入住不了，有的因为家庭困难支付不起，而有的有条件家庭养护或治愈后只需康复养护的老人占用了医护型床位。
    3.养老体系内的医保结算机制和医疗转诊机制还不完善。一是具备医疗资质的养老机构很多还达不到医保定点的条件，故老人往往在机构内治疗无法享受医保待遇，增加了老人医疗费用支出。二是医护型养老机构列为定点单位的，医保政策也不适应老人医护需要。如一次住院医保报销额度经常满足不了老人医护需要，需要反复办理住院手续。三是目前家庭和社区以及医护型养老机构向高等级医院的转诊机制和通道不畅。
    4.养老机构护理人员严重短缺和专业化水平较低制约了养老机构医疗卫生服务水平的提高。现有养老护理服务队伍的整体素质偏低，其专业水平、业务能力、服务质量，获得专业资质资格的人才比例相当低，在一定程度上无法满足老年人的护理需求。社会上对于养老护理员仍存在较大的职业偏见，很多年轻人不愿意从事养老护理员工作。
    5.医疗机构的远程专家会诊、远程会诊和人才流动仍局限于医疗机构之间。居家养老、社区养老或养老机构尚无法享受医疗机构这些优质医疗资源的溢出效应。
    四、推动医养深度融合发展的建议
    （一）宏观层面
    1.强化认识问题。要面对老龄化社会现实，从社会治理体系建设的高度，把促进医疗和养老资源融合发展放在与教育、医疗卫生同等的地位来认识、来落实。“医养融合”之路并不是大规模新建“医养融合”机构，而是强调现有医疗卫生资源和养老资源的统筹整合、优化重组，强调医疗卫生和养老相关政府职能部门之间的服务联动，强调养老服务管理的机制创新，是养老资源和医疗卫生资源这两大类资源的高效融合和良性循环。
    2.要坚持政府主导地位和发挥市场作用相结合。政府应当对医疗卫生和养老服务同步规划、协同建设，着力构建与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展水平相协调社会养老服务体系。要发挥市场在资源配置中的作用，用好土地、税收、补贴、政府购买服务等政策杠杆，激发民间活力，鼓励民间资本进入医护型养老市场。
    3.资源要素保障。在我国“未富先老”的现实背景下，用市场手段激发资金、技术、人力等资源要素向养老行业集聚，发展医养融合的养老体系，要把握养老事业的公益属性，保障社会公平，让社会各阶层的老人特别是困难群体能够享受到融合了医疗卫生资源的养老资源，而不是仅仅是少数老人可以享受的资源。
    4.政策法律支撑。加快从立法层面稳定成熟可行的医养融合政策，解决社会主体、民间资本进军医护型养老市场的顾虑，稳定民间对政府的政策预期，促进行业健康稳定地发展。
    （二）中观层面
    1.统一规划医疗与养老资源分布。建议以市为单位，结合全市老龄人口分布及变化趋势、不同层次养老需求、现有医疗资源分布格局等因素，科学地统一规划养老机构设置，科学确定各区域养老机构的定位、规模、数量、功能、位置、运营模式和服务半径，避免养老资源特别是稀缺的医护型养老资源地域位置上的错配。
    2.解决好医疗资源融进养老体系的结构性矛盾。当前及今后一段时期内，国家、我省和我市对养老服务体系的定位是“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”。由此可见，不论是全国、我省还是我市，居家养老、社区养老还是主流，因此，要大力推进医疗资源融合进居家养老和社区养老模式，不可偏废。通过规范家庭病床、家庭医生服务内容和工作流程，推进医疗机构签约家庭医生服务；通过合作、引进以及依托互联网、云计算、现代通讯技术等科学技术手段建立智能居家养老信息管理系统等方式，多渠道支持医疗卫生资源进入居民家庭和社区；构建全方位的老年康复护理服务网络和服务平台，加强引导老年康复护理产业向家庭和社区护理倾斜。
    3.确保医养结合型床位供给的公平性。在当前医养结合型床位总体上不能满足老龄化高龄化不断加剧的社会需求的现实下，这一点显得尤为必要。一方面，对老人从患病情况、家庭养护条件、经济状况等多方面进行充分的评估，不仅可以对其入住资格进行确认，且可以对确定其补贴标准提供重要的参考依据。对城镇三无、低保、低保边缘和经济困难的失能半失能老人、70周岁以上计生特扶老人等要优先予以保障，并落实好各级财政的补贴。对于非营利性的、但享受各类财政补贴资金的医护型养老机构，要明确一定比例床位用于前述特殊老人。
    4.建立养老与医疗相结合的服务评估制度。一方面要逐步建立老年医疗护理需求评估规范，为养老服务资源的层次化、多元化供给和享受以及财政补贴提供参考。培育民间第三方评估机构和队伍，对评估机构的准入、评估人员的资质、评估工作的具体内容与要求，形成社会化的运行机制。另一方面，要对医护型养老机构以及为社区和居家养老服务的医疗机构及其提供医疗服务的医护人员的服务质量、老人满意度、社会影响等服务指标，建立不同的标准进行评估，评估结果直接与财政对于医疗和养老的各类补贴补助挂钩，与政府购买养老、医疗服务的定点条件挂钩，与医护人员职称晋升挂钩。
    5.完善医保政策，切实解决老年人养老医疗报销问题。总体上要提高老人医保报销的额度、简化报销的手续。针对具备医疗资质的养老机构为老服务的特点，研究制定专门的医保定点条件。对与医疗机构签订服务协议的养老机构，其老人享受医疗服务的同时，明确享受医保待遇。在总额按照一定额度控制的前提下，适度提高老年人的单次住院治疗医保报销额度，为老人医治疾病提供方便。提高在基层首诊和由基层转诊的签约者医保支付比例和医保门诊统筹比例，以医保支付政策为引导，进一步完善基层首诊和双向转诊的激励机制。
    6.完善人才培训和激励政策。完善专业护理、医疗和管理人才的培训机构，特别对护理人员进行免费岗位培训，定期送养老机构医护人员去医院进修，提高整体医护水平。通过职业技能培训、提高薪酬待遇、提升社会地位等措施，打造一支以养老护理员为重点，老年医学、康复、营养、心理和社会工作等门类齐全的高素质养老服务人才队伍。加强养老管理人才队伍建设，在有关高校和机构建立养老管理人才实训基地，有计划地对养老服务行政管理、专业技术管理等人员进行专业知识、专业技能培训，以及专业学历进修，提升养老服务管理人员的专业水平。加强养老服务护理人员队伍建设。把养老服务护理员技能培训纳入城市就业培训体系，鼓励大中专毕业生从事养老护理工作，养老机构内的医疗技术人员，执行与医疗机构相同的职业资格、注册考核政策。
    （三）微观层面
    鼓楼区作为南京市中心城区，开拓创新、先行先试，努力为全市养老事业发展探索新路，不仅有利于解决本区养老服务业发展的问题，推进全区经济社会协调发展，而且对全市乃至全省和全国养老业发展都具有典型示范作用。为此，提出下几个方面建议。
    1.推进医疗机构为居家和社区养老服务。一是推行家庭医生、家庭病床与老人家庭签约服务，卫生和民政部门要积极为社区卫生服务中心或其他医疗机构提供居家养老医护服务搭桥铺路。二是利用好现有政策对社区提供医疗服务场所的规定，以社区为依托，按照就近配置的原则，卫生与民政部门联合推动社区卫生服务机构与社区家庭签订健康服务协议，由社区为医务人员集中定期为社区家庭服务提供基本场所和便利条件。三是建立家庭居家和社区养老的医疗服务与高等级医院双向通畅转诊和医保结算服务机制。
    2.推进养老机构内设或增设医疗机构。我区作为老城区，要深入摸清区内医疗养老资源现状和需求的基础上，通过结构调整、功能置换、资源盘活、设施提档，稳步推进医养融合型养老机构建设。探索有条件的养老机构制定内设医疗机构的准入标准。从用地标准、医疗用品配置、医护人员配备、医疗项目设置及收费标准等方面规范养老机构内设医疗机构的发展。落实好扶持政策，鼓励有条件的养老机构因地制宜内设医务室、护理站、诊所、门诊部、护理员、康复医院、综合医院等医疗机构，解决老人的不同程度的医疗需求，或帮助有条件的养老机构申请医疗资质，对内甚至有条件的对外开设老年医疗门急诊和住院医疗服务；指导医护型养老机构完善软硬件管理，加快与市医保中心联网进程，实现医疗信息实时传送，为列为医保定点打好基础。
    3.积极探索多种形式的运营管理模式。对有条件进行内设医疗机构建设和运营管理的养老机构，由养老机构自主运营管理。对有条件进行内设医疗机构建设，但缺乏自主运营管理能力的养老机构，可采用合作的方式，与外部医疗机构签订指导协议，由外部医疗机构或大型医疗联合体派人协助进行内设医疗机构的运营管理；或采用服务外包的方式，鼓励和引导养老机构委托具有一定资质的外部医疗机构或大型医疗联合体对其内设医疗机构进行直接运营管理。
    4.鼓励有条件的医疗机构内设或改建养老机构或设立养老床位。民政和卫生部门利用现有政策，积极引导新世纪中医院等同类医疗机构改建为医护型养老机构。鼓励病源较少、床位闲置的职工医院、民营医院等条件适合的医疗机构内设养老机构或养老床位，发挥医疗资源在养老方面的溢出效应；比照养老机构的准入和分类标准，对有条件的医疗机构制定内设养老机构或兴建养老床位的准入标准。落实医疗机构内设的养老机构依法享受的税收、经营性收费等各项优惠政策。卫生部门加快督促落实二级以上综合医院增加老年病床数量和所有三甲医疗机构对养老机构开设绿色通道的政策。
    （作者杨艳系区人大代表，江苏省林业局机关办公室副主任；洪梅系区人大代表，南京医科大学第二附属医院心内科副主任；郑颖系区人大代表，鼓楼区卫生监督所监督二科科长）