——鼓楼区社区卫生服务现状调查及对策建议
社区卫生服务是以基层卫生机构为主体，解决社区卫生问题、满足居民基本卫生需求的基层卫生服务，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的有效切入点。今年以来，我们代表组根据市、区人大的要求，结合开展定向定点调研视察和检查活动，以鼓楼区10家政府办社区卫生服务中心（以下简称社卫中心）为调查对象，采用现场访谈、会议座谈及问卷调查等方式，对区域内当前社区卫生服务发展情况进行了调查分析，并在此基础上提出相应的对策建议。
一、发展现状
鼓楼区13个街道现有政府办社卫中心10个，非政府办7个。此外，江东、热河南路社卫中心的布点工作已列入政府工作计划，正在加紧选址规划。10家政府办社卫中心中，挹江门、建宁路、幕府山、小市等4家面积超过3000平方米，达到省标准。
鼓楼区现有常住人口129万人，区属社卫中心现有在职职工1013名（与11人∕万的配编标准还有一定差距）。其中在编人员660名，非编人员353名。在编专业技术人员569名，其中35岁以下123名，36-55岁345名，56岁以上192名；研究生13名，本科244名，大、中专及以下403名。全区基层卫生人员缺编严重、年龄结构老化、高学历高职称人员偏少。
根据国家和省、市政府要求，社卫中心除日常门急诊等基本医疗任务以外，还承担着为居民提供健康档案管理、健康教育、预防接种、妇女儿童老年人健康管理、慢病管理、重性精神病管理、传染病防控、卫生监督协管等11大类43项公共卫生任务。以2013年为例，全区社卫中心共完成门急诊总量329万人次，困难人群优惠减免456万元，开展社区健康宣讲445场，义诊咨询广场活动173场，建立居民健康档案101万份，重点人群家庭医生服务签约18万人，完成高血压、糖尿病等慢病管理15万人次，完成辖区妇女病普查3.75万人，两癌筛查1.04万例。
二、存在问题
1.政策难“落地”影响发展
经调研，目前有关社区卫生发展的政策和文件不少，但并没有完全落实到基层。
（1）硬件不“硬”，功能受限。根据省市相关要求，每个街道至少应有一家政府办的社卫中心，建筑面积不低于3000平方米、床位至少30张。但目前鼓楼区仍有4个街道未配备政府办社卫中心，华侨路、宁海路等6家面积不达标，很多功能和服务因业务用房不足而难以开展。如宝塔桥中心至今无彩超，多家中心基础设施和技术设备陈旧落后，无法适应群众日益增长的卫生保健需求。
（2）经费不“全”，服务打折。由于地方政府财政压力较大，政府卫生投入不足，基层卫计补贴、基本药物补偿、公共卫生专项经费等落实不到位，政府向社区卫生服务机构购买公共卫生服务的运作机制还不健全，导致存在重点人群免费体检服务成本无着落等问题，影响了公共卫生服务项目的开展。
2.服务能力不强制约发展
基层医疗机构人员配备不足、科室功能不全、人才缺乏、医疗技术水平偏低、群众信任度不高，是“大医院人满为患”、群众“看病难”的主要症结所在。
（1）卫生人才队伍弱化。相对于大中型医院，基层医疗机构工资待遇不高、社会地位偏低、工作条件较差、职业前景不明朗，很难吸引和留住人才；而目前实行的开考比例1:3等过紧的人事招聘政策，一定程度上加剧了人才供需矛盾，影像、检验、儿科等紧缺专业空有编制却进不到人。据了解，鼓楼区目前不少社卫中心或缺编严重，或人才流失，B超、影像、儿保等科室已面临断档的困境。
（2）医疗技术水平有限。为提高现有基层卫生工作人员业务水平，鼓楼区卫生局采取了转岗培训、全科医生3年规范化培训、专项培训等一系列措施，但基层诊疗检查手段局限、高级技术人才短缺、名医名科带动效应不足、一人多岗，以及缺少培训质量监督和效果考核等根本性问题尚没有得到妥善解决。
3.部分政策导向不利发展
（1）实行绩效工资后，缺乏科学的考核激励机制相配套，基层医务人员的工作积极性有所下降。目前鼓楼区基层医疗机构绩效工资中基础性工资和奖励性工资比例为6:4，奖励性工资中区卫生局对基层单位考核、本单位年终考核各占20%，日常每月奖励性绩效发放只占绩效工资的24%（40%*60%），激励机制的调控空间过小，拉不开档次，很难充分调动医务人员的积极性和创造性。这使得当前社区卫生服务人员普遍积极性不高、服务效率低，而部分管理者也开始出现等靠要思想，缺乏开拓创新精神，影响了基层医疗机构的有序良性可持续发展。
（2）现行医保部分支付报销政策易导致“小病大养”，同时使大医院病床紧张成为常态。如居民医保门诊统筹报销额度很低，而住院治疗医保支付比例却比较高，很多病人为了“图划算”，往往会选择住院而不是门诊，“小病住院”现象较为普遍；又如，城镇职工医保住院病人单元结算，在三级医院住院可享受14000元的报销额度，而在社区医院住院只能享受3000—5000元，多数病人自然会选择去大医院住院治疗。
4.提供服务与百姓需求不够吻合
据我们了解，社区居民对家庭出诊的需求和认可度比较高，目前鼓楼区政府办社卫中心也陆续开展了家庭出诊服务，但由于人手不足、技术不够、医疗安全得不到保障等条件限制，家庭出诊特别是上门输液难以普遍开展，老百姓的需求无法得到充分满足。还有不少居民反映，一些社卫中心没有五官科、口腔科、儿科，科室功能不全，卡了鱼刺、补牙镶牙等日常诊疗还得往大医院跑，很不方便。此外，国家、省、市卫生行政部门要求社卫中心必须严格执行基本药物目录范围，但对三级医院并没有硬性要求，很多患者在大医院就诊确定治疗方案，再回社区医院配药，但由于治疗方案中有些药品不在基本药物范围内，导致药配不全，群众很有意见，社卫中心却无能为力。
三、对策建议
鼓楼区社区卫生服务的发展已到了关键时期，如何破解难题，更好地回应群众的基本需求，既有宏观政策的因素，也有内部运行机制的影响。我们在深入听取基层群众、社卫中心意见的基础上，参考南京市其他区及省内外其他城市的先进经验，结合区情，提出如下建议：
１．加大财政扶持力度，加强基础设施建设，建立科学合理的卫生专项经费保障机制。依托当前高度关注民生的社会氛围，进一步提高各级领导对社区卫生服务发展的支持和重视程度，将社区卫生服务建设纳入区域经济社会发展总体规划。一是完善社区卫生服务机构设置规划，加大基础设施建设、诊疗设备更新、管理信息系统建设等经费投入，切实解决社区卫生服务机构的业务用房，尽快实现“一个街道一个标准化社卫中心”的建设目标。二是进一步争取同级财政经费保障。制定公共卫生经费下拨制度，保证社区卫生服务专项经费落实；同时，加快探索政府向社区卫生服务机构购买公共卫生服务的运作机制，提高公共卫生经费的效能产出。三是加强社区卫生服务信息化建设。建立区级卫生信息平台，使电子病历、电子健康档案数据、社区卫生服务信息资源共享，落实健康档案真正意义上的动态管理以及双向转诊的信息传输，进一步提高全区社区卫生服务质量和卫生信息利用效率。
2.加强人才培养和引进，强化人才队伍建设，提升基层卫生服务能力。人力资源问题是解决当前社区卫生服务困境和老百姓信任危机的有效路径。一方面，卫生部门应加强与人社、编制等部门的协调，完善择优进编、公开招聘等制度，特别是对紧缺急需、招人困难的专业放宽1:3的开考比例，加快卫生人才结构调整，加强基层医疗队伍建设，使基层卫生队伍得到进一步的改善和优化。另一方面，从不同层面着手，加快提升基层医务人员的素质和技术水平。研究制定向社区卫生服务倾斜的薪酬制度，吸引优秀人才到社卫中心工作；建立区域内人才柔性流动机制，通过社卫中心与二、三级医院签订协议、以挂编流动的形式，尝试建立高级人才下社区、社区医护人员定期进修培训的绿色人才培养通道；制定适合社区卫生服务的职称系列制度，在职数与聘任上有所倾斜。如在现有中级及以上职称编制数基础上，增加10%的任职职数作为引进和留住人才的配套政策；区卫生局成立培训中心，加强对社区卫生服务人员培训的质量监控，避免走过场，确保学以致用；定期安排二、三级综合性医院高年资医务人员到社卫中心开展质量点评与带教指导，为社卫中心提供智力扶助。
3.重视社区卫生发展政策导向，完善绩效激励机制，进一步调动基层卫生人员工作积极性。实行绩效考核，要达到强化基层医疗综合服务质量和水平、充分调动基层医疗卫生人员积极性的目的。目前鼓楼区收支两条线政策及绩效评价体系比较单一，医务人员值班、加班无补贴，收入下降、工作积极性不高。可以考虑更加合理地划分绩效工资比例，完善考核办法、创新考核方式，考核结果与工作人员收入待遇直接挂钩，用科学的激励约束机制，更好地发挥考核结果的导向作用。同时，建立具有激励性的定额财政补助政策，把经常性收支结余部分用于改善职工待遇和基层单位发展，更好地调动基层医务人员的工作积极性。
此外，建议省市卫生行政部门进一步明确各级医院之间的功能定位并加以有效落实。人社部门明确社区卫生服务机构为居民医保的首诊医疗机构，落实社区首诊制度；引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系，努力探索“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型诊疗模式；适当加大居民医保门诊统筹支付额度，调整职工医保住院病人单元结算报销政策，按病种而不是就诊地点修订报销限额，从而用政策导向避免“小病大养”等不正常现象的发生。
4.依据群众需求，找准发展定位，切实办好群众既需要又满意的医疗卫生服务。针对群众反映的“取个鱼刺还得跑大医院”、部分社卫中心服务功能不全、三级医院开出的药方在社区医院配不到药等问题，建议省市卫生行政主管部门建立常态化调研机制，及时掌握群众真实需求，进一步找准城市社区卫生发展定位，不断提升基层卫生基本医疗服务水平，逐步完善功能设置、扩大基本药物目录范围，统一三级医院和社区医院用药政策，真正做到方便社区百姓，为老百姓提供既能满足需求又令人满意的基本卫生服务，解决好群众的看病难题。
（作者徐慧系市、区人大代表，宝塔桥社区卫生服务中心副主任；扈国庆系市人大代表，交通运输部南京海事局局长）
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